В Заринский городской суд Алтайского края

                                                                      Заявитель

(для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина), телефон

          Заинтересованные лица:

1)      Врач-психиатр КГБУЗ «Центральная

     районная больница, г.Заринск»

      ул.25 Партсъезда, д.40, г.Заринск

2)      Управление социальной защиты населения

        по  г.Заринску

       ул.Металлургов, д.3, г.Заринск

3)      _______________________________________

(сведения о лице, которого признают недееспособным, адрес)

Заявление

о признании недееспособным

     Проживающий(ая) вместе со мной (вариант: Проживающий(ая) отдельно) ____________________________________________ (указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, и родственное отношение с ним заявителя), дата рождения: "___"___________ ____ г., место рождения: ___________________________________  является инвалидом __________ группы в связи с _____________ заболеванием.

Из-за болезни он (она)  не может понимать значения своих  действий, руководить  ими  и  нуждается  в  опеке. 

Он (она)

_______________________________________________________________________                                             

                                                     (описать проявления болезни).

На  основании  изложенного,   в соответствии со ст. 29 ГК РФ, ст. 281 ГПК РФ

ПРОШУ:

     1. Признать недееспособным _______________________________________________

                                                                (фамилия, имя, отчество больного)

"___"____________ 19__ г.р., уроженца __________________________________.

                                                                           (место рождения больного)

          Приложение:

1)      Копия свидетельства о рождении (иного лица)

или копии документов, подтверждающих степень родства между заявителем и лицом, признаваемым недееспособным;

     2) Справка о заболевании и копия справки об инвалидности;

      3) Копия паспорта сына (иного лица, признаваемого недееспособным);

      4) Копия паспорта заявителя;

5) Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

     6) Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованным лицам   копий  заявления и приложенных к нему документов, которые у них отсутствуют.

"___"____________ 20__ г.                                                                  Подпись